terapia poznawxczo-beh dzieci ui ...

[ Pobierz całość w formacie PDF ]
PSyCHOTERAPIA 2 (145) 2008
strony: 15–33
Małgorzata Kołodziejek
DepreSjA u DZieci i MłoDZieży: poDStAWy teoretycZne,
pSycHoterApiA poZnAWcZo-BeHAWiorAlnA
C
hild
and
adolesCent
depRession
:
theoRy
,
CoGnitive
-
behaviouRal
psyChotheRapy
Przychodnia Zdrowia Psychicznego dla Dzieci i Młodzieży w Warszawie
Kierownik: dr n. med. Lidia Popek
depression
cognitive models
cognitive-behavioural
psychotherapy
Artykuł prezentuje aktualną wiedzę na temat epidemiolo-
gii, obrazu klinicznego, przebiegu i skutków depresji dzieci
i młodzieży. Autorka dokonuje przeglądu koncepcji wyjaśnia-
jących poznawcze i behawioralne mechanizmy powstawania
depresji i ich implikacji klinicznych. Przedstawia podstawo-
we założenia, zasady i metody psychoterapii poznawczo-
-behawioralnej dzieci i młodzieży. Omawia ograniczenia
w stosowaniu tego podejścia terapeutycznego w pracy
z dziećmi i młodzieżą oraz ocenę jego skuteczności.
Summary
: The article presents the current knowledge of epidemiology, clinical picture,
the course and effects of child and adolescent depression. The author reviews concepts expla-
ining the cognitive and behavioural mechanisms of depression and their clinical implications.
She presents the basic assumptions, principles and methods of cognitive-behavioural child
and adolescent therapy. She discusses limitations of this therapeutic method and evaluation
of its eficiency.
Wprowadzenie
1. Epidemiologia
Wskaźniki epidemiologiczne zaburzeń o obrazie depresji u dzieci i młodzieży zależą
od stosowanych w badaniach kryteriów i metod diagnostycznych. Rozpowszechnienie
zaburzeń depresyjnych, w tym dużej depresji, dotyczy częściej adolescentów (2–15%) niż
dzieci, które nie wkroczyły w wiek dorastania (0,2–2%). W ostatnich latach zachorowal-
ność dzieci i młodzieży na depresję wzrasta, a wiek pojawienia się pierwszego epizodu
depresyjnego obniża się. W wieku 18 lat aż 20% osób przeszło przynajmniej jeden epi-
zod depresyjny. Przed okresem adolescencji depresja występuje w równych proporcjach
u obydwu płci, natomiast u młodzieży wskaźnik zachorowalności jest wyższy u dziewcząt
niż chłopców [1, 2, 3, 4, 5].
Badania polskie, w których przyjęto podejście anozologiczne i traktowano depresję
jako zespół objawów, wskazują, że w okresie dzieciństwa objawy depresji występują
częściej u chłopców, a od wieku pokwitania — u dziewcząt. Na przestrzeni 15 lat za-
obserwowano spadek depresyjności u dzieci w wieku 10–13 lat, chociaż jest ona nadal
16
Małgorzata Kołodziejek
wysoka (27,7–24,6%). W całej populacji młodzieży w późnej fazie dorastania (17–19 lat)
rozpowszechnienie depresji nie wzrosło, niemniej zwiększyło się ono znacząco w szkołach
zawodowych [6, 7, 8, 9, 10, 11].
Depresja w okresie rozwojowym często współwystępuje z innymi dysfunkcjami,
zwłaszcza z zaburzeniami zachowania, zaburzeniami lękowymi, dystymią, ADHD oraz
nadużywaniem substancji psychoaktywnych [1, 2, 4, 12, 13].
2. Obraz kliniczny depresji u dzieci i młodzieży
Obecnie przeważa pogląd, że obraz kliniczny depresji dziecięcej i młodzieńczej nie
różni się od depresji dorosłych [3] i spełnia diagnostyczne kryteria klasyikacji DSM–IV
[za: 2, str. 114] oraz ICD–10 [14]. Zależnie od kontekstu wystąpienia objawów depresyjnych
rozpoznawane są zaburzenia afektywne, zaburzenia zachowania i emocji, zaburzenia so-
matogenne albo posttraumatyczne. Zaburzenia afektywne mogą mieć postać pojedynczego
epizodu dużej depresji, nawracającej dużej depresji, dystymii.
Przejawy depresji zależą od wieku dziecka. Młodsze dzieci częściej mają nastrój draż-
liwy, a nie depresyjny, i zgłaszają więcej skarg somatycznych. Może pojawiać się odmowa
uczęszczania do szkoły, wycofanie się z zabaw i kontaktów, zmniejszenie zainteresowań.
Zaburzenia snu i apetytu są mniej powszechne u dzieci niż u osób dorosłych, rzadziej
pojawia się spowolnienie psychomotoryczne i poczucie winy. U starszych dzieci wyraźne
jest depresyjne zaburzenie myślenia: poczucie beznadziejności i bezradności, negatywna
ocena siebie, świata i przyszłości. Plany samobójcze dzieci z depresją rzadziej prowadzą
do śmierci niż u młodzieży. Adolescenci mogą myśleć o konkretnych sposobach odebrania
sobie życia, przejawiać zachowania autodestrukcyjne. Ryzyko podjęcia próby samobój-
czej jest u nich bardzo wysokie, zwłaszcza u dziewcząt. W ostatnich latach obserwuje się
obniżanie wieku młodocianych samobójców [2, 5, 15, 16, 17].
Obraz zaburzeń depresyjnych u młodzieży może mieć charakter atypowy i obejmować
takie objawy, jak np. hipersomia, wzrost masy ciała, uczucie ciężkości w kończynach,
nadmierna wrażliwość na odrzucenie społeczne [3] albo pobudzenie psychomotoryczne
[12]. W polskich 15-letnich badaniach prospektywnych [18] stwierdzono zmianę obrazu
depresji młodzieńczej polegającą na zmniejszeniu nasilenia objawów lęku oraz eksterna-
lizacji zachowań autodestrukcyjnych, szczególnie u dziewcząt.
3. Przebieg i skutki depresji u dzieci i młodzieży
Przebieg depresji u dzieci i młodzieży zależy od: fazy rozwojowej, nasilenia objawów
oraz czasu trwania zaburzenia. Im młodsze dziecko, tym groźniejsze są skutki utrzymywania
się nieleczonego zespołu depresyjnego dla ogólnego rozwoju dziecka.
W okresie rozwojowym depresja ma często przewlekły i nawracający charakter [1,
2, 19, 20]. Prawdopodobieństwo nawrotów u młodszych dzieci sięga od 12% w ciągu
pierwszego roku do 33% w ciągu czterech lat po przebyciu epizodu depresyjnego [21].
Pomimo ustąpienia zaburzeń nastroju, niektóre objawy depresji utrzymują się długo, np.
niepokój, nadmierne zmęczenie, zaburzenie uwagi, trudności z podejmowaniem decyzji,
poczucie winy i myśli o śmierci [22].
Psychoterapia poznawczo-behawioralna w leczeniu dzieci i młodzieży
17
Depresja powoduje wiele negatywnych skutków w funkcjonowaniu rodzinnym,
społecznym oraz szkolnym. Dzieci i młodzież mają słabe wyniki w nauce, trudności
w kontaktach z członkami rodziny i z rówieśnikami. Badania katamnestyczne wskazują,
że depresja w wieku rozwojowym jest predyktorem wystąpienia w późniejszym życiu tego
zaburzenia (dla osób z „czystą” dziecięcą depresją [3]) albo innych zaburzeń psychicznych.
Depresja w okresie młodzieńczym wiąże się także ze zwiększonym ryzykiem samobójstwa,
nadużywania substancji psychoaktywnych, z nasileniem się problemów ogólnozdrowot-
nych, gorszym funkcjonowaniem w pracy oraz trwałymi trudnościami interpersonalnymi
w wieku dorosłym [23, 24, 25, 26].
4. Etiologia
Rozwój depresji u dzieci i młodzieży zależy od złożonego współdziałania wielu czyn-
ników biologicznych, psychologicznych, społecznych i środowiskowych. W ramach tzw.
zintegrowanego modelu biopsychospołecznego rozpatruje się funkcje predysponujące,
wyzwalające oraz podtrzymujące wchodzących ze sobą w interakcje czynników [1, 2, 5,
12, 27].
•
A. Czynniki predysponujące
mają charakter
— osobisty:
podatność genetyczna, występowanie w rodzinie zaburzeń nastroju, przebyte we wcze-
•
snym dzieciństwie choroby, depresyjne reakcje biologiczne na stresory (zaburzenia
jedzenia, snu, zmęczenie) [m.in. 12, 20].
właściwości psychologiczne związane z rozwojem intelektualnym, indywidualną po-
datnością na zranienie, zewnętrznym umiejscowieniem źródła kontroli, poznawczym
depresjogennym przetwarzaniem informacji, ze słabą regulacją emocji, z małymi umie-
jętnościami społecznymi i w zakresie rozwiązywania problemów [1, 5, 20]
•
— środowiskowy (społeczny kontekst na wczesnym etapie życia dziecka):
niepewny typ więzi emocjonalnej z rodzicami, gdy są oni niedostatecznie dostępni
•
i niedostatecznie wrażliwie reagują — doświadczenie takiego przywiązania łączy się
u adolescentów z wyższym poziomem depresji [28], wpływa na obraz siebie i zdolności
regulacji stanów afektywnych [1, 29, 30]; bardziej podatni na depresję są dorastający
z lękową reprezentacją przywiązania do swych rodziców; poznawcze komponenty
typu przywiązania działają jako wewnętrzne struktury organizujące sposób myślenia,
przeżywania i działania w zdarzeniach odnoszących się do relacji [30]
problemy w relacji z rodzicami: negatywne postawy rodzicielskie (chłodne, odrzucające,
•
z dystansem) i brak rodzicielskiego wsparcia [1, 2, 28]
nadmiernie krytyczny i kontrolujący, restrykcyjny lub niezaangażowany styl wycho-
•
wawczy [2, 12, 28]
dezorganizacja życia rodzinnego i niedostępność rodziców z powodu ich choroby (np.
depresji czy ciężkiej choroby somatycznej), nadużywania alkoholu i środków psycho-
aktywnych, przemocy w rodzinie [1, 2, 5]
18
Małgorzata Kołodziejek
•
utrata jednego lub obojga rodziców na skutek śmierci, separacji, rozwodu [1, 12]
•
niski status społeczny i złe warunki socjalne rodziny [m.in. 12, 28]
B. Czynniki wyzwalające
Czynniki wyzwalające to aktualne, krytyczne wydarzenia w życiu dorastających: utra-
ta znaczących osób, trudności w kontaktach z rodzicami, rówieśnikami, nauczycielami,
niepowodzenia szkolne, brak wsparcia w placówce edukacyjnej, choroba, nadużywanie
substancji psychoaktywnych, przemoc, zmiana środowiska, konlikty w rodzinie i inne
ekspozycje na negatywne sytuacje życiowe [m.in. 5, 27]. Do powstania depresji u adole-
scentów przyczynia się także blokowanie przez członków rodziny (głównie rodziców)
procesu separacji i indywiduacji młodego człowieka, z powodu zagrożenia homeostazy
systemu rodzinnego [28].
C
.
Wymienione wyżej komponenty biologiczne, poznawcze, emocjonalne, interper-
sonalne oraz socjalne mogą stanowić zarówno czynniki podatności i ryzyka powstawania
depresji, jak i istotne czynniki podtrzymujące zaburzenie, tj. nasilające i utrwalające obja-
wy depresyjne u dorastających. Wszystkie te aspekty funkcjonowania dzieci i młodzieży
wpływają na ukształtowanie się, aktywację i podtrzymywanie wewnętrznych struktur
poznawczych organizujących ich sposób myślenia, przeżywania i działania. Podejście
poznawczo-behawioralne wyjaśnia zależność między treściami poznawczymi i procesem
przetwarzania informacji a symptomami emocjonalnymi i zaburzeniami zachowania
w depresji. Specyiczne modele procesów poznawczych są podstawą konceptualizacji i in-
terwencji terapeutycznych w terapii poznawczo-behawioralnej zaburzeń depresyjnych.
•
podstawowe założenia teorii poznawczo-behawioralnej
Teoria stanowiąca podstawę terapii poznawczo-behawioralnej zakłada, że:
zachowanie oraz treści poznawcze nabywane są w procesie uczenia się [m.in. 31, 32]
•
uczenie się następuje na drodze warunkowania klasycznego, warunkowania sprawczego
•
oraz modelowania [29, 33, 34]
sposób myślenia aktywowany w określonej sytuacji wpływa na nastrój, a w konsekwen-
•
cji na zachowanie oraz izjologiczne reakcje organizmu człowieka [35, 36, 37]
treści i procesy poznawcze można monitorować (czyli identyikować i systematycznie
•
rejestrować) oraz zmieniać [38]
modyikacja poznawcza (treści myślenia i strategii przetwarzania informacji) powoduje
•
zmianę reakcji emocjonalnych i zachowania [35, 36, 38]
zmiana jednego z aspektów doświadczenia: otoczenia – myślenia – emocji – zachowania
•
– reakcji izycznych pociąga za sobą zmianę pozostałych elementów [m.in. 35, 36]
istnieją trzy poziomy procesów poznawczych [39]:
•
poziom przedświadomy, niezależny od woli, automatyczny: tzw. myśli automatyczne
•
– mogą mieć charakter werbalny lub wyobrażeniowy – są uznawane za prawdziwe
bez weryikacji
poziom świadomości: racjonalne reakcje – podstawowy obszar klinicznej poprawy
osiąganej w psychoterapii
Psychoterapia poznawczo-behawioralna w leczeniu dzieci i młodzieży
19
•
poziom metapoznawczy: struktury poznawcze zmodyikowane i aktywność poznawcza
•
dotycząca własnych procesów i treści poznawczych; na tym poziomie dokonywana
jest selekcja, ocena i monitorowanie dalszego tworzenia adaptacyjnych, racjonalnych
schematów poznawczych, regulacja funkcji poznawczych niższego rzędu
schematy poznawcze rozwijają się od dzieciństwa, część z nich spełnia funkcje ada-
•
ptacyjne w odpowiedzi na brak zaspokojenia podstawowych potrzeb dziecka; w miarę
dorastania stają się one nieprzystosowawcze – bardzo silne i oporne na zmiany są
zwłaszcza te schematy, które powstały w wyniku wczesnych (często prewerbalnych)
doświadczeń z osobami znaczącymi: rodzicami, innymi osobami bliskimi, rówieśnikami
[34, 39]; mają one charakter wiedzy ukrytej [34]
schematy poznawcze determinują interpretację doświadczeń późniejszych, mają tenden-
•
cję do samowzmacniania się [34, 38] — powoduje to, że osobom z dezadaptacyjnymi
schematami trudno jest uczyć się na błędach czy zinterpretować daną sytuację w bardziej
przystosowawczy sposób [40]
schematy poznawcze są odpowiedzialne za nadawanie znaczenia, tj. zawierają prze-
•
konania dotyczące interpretacji rzeczywistości, przekonania o sobie, o relacji ja–inni
[32, 39]
zniekształcenia poznawcze, tj. błędy w myśleniu dotyczące treści poznawczej (znacze-
nia) oraz poznawczego przetwarzania informacji (opracowania znaczenia) doprowadzają
do wnioskowania niezgodnego z rzeczywistością i są przyczyną psychopatologii, tj.
dysfunkcjonalnego lub dezadaptacyjnego sposobu myślenia, strategii behawioralnych,
emocji oraz zmian izjologicznych [32, 39].
Założenia psychoterapii poznawczo-behawioralnej depresji dzieci i młodzieży
1. Ogólne założenia terapii poznawczo-behawioralnej
Poznawczo-behawioralne aksjomaty teoretyczne mają implikacje psychoterapeutyczne.
Podstawowymi celami terapii poznawczo-behawioralnej dzieci i młodzieży jest:
zrozumienie, w jaki sposób interpretowane są wydarzenia i doświadczenia oraz roz-
poznanie i zmiana zniekształceń poznawczych lub deicytów, które pojawiają się podczas
przetwarzania poznawczego, na takie, które pozwalają na bardziej adekwatne postrzeganie
siebie, innych ludzi, świata i umożliwiają uczenie się nowych, bardziej funkcjonalnych stra-
tegii poznawczych, np. dotyczących samowzmacniania, rozwiązywania problemów [37],
rozpoznanie deicytów behawioralnych oraz modyikacja lub zmiana określonych, deza-
daptacyjnych zachowań [31, 37], rozwijanie skutecznego działania, np. trening aktywności,
radzenie sobie w trudnych sytuacjach społecznych zredukowanie distresu psychicznego
(dzięki zmianom procesów poznawczych oraz stosowaniu metod relaksacyjnych).
Wiedza o procesach poznawczych, stosowanych strategiach behawioralnych, czyn-
nikach podtrzymujących zaburzenie oraz strategiach kompensacyjnych [35] pozwala na
zrozumienie problemu pacjenta, ocenę możliwości zmiany i dostosowanie odpowiednich
metod terapeutycznych [32]. W przypadku dzieci i młodzieży terapia powinna uwzględ-
niać ich wiek i poziom rozwoju (intelekt, możliwości procesów poznawczych i deicyty
poznawcze, poziom myślenia releksyjnego, umiejętności językowe, krytyczne wydarzenia
rozwojowe) oraz aktualny kontekst społeczny [31, 37, 41].
[ Pobierz całość w formacie PDF ]