Terapia manualna w leczeniu zmian ...

[ Pobierz całość w formacie PDF ]
KINEZYTERAPIA
Terapia manualna
w leczeniu zmian zwyrodnieniowych
cz. II – zasady leczenia
Wprowadzenie
Na wstępie konieczne jest sprostowanie
– nie leczymy zmian zwyrodnieniowych
układu ruchu (wyrośli kostnych, zwężenia
tarczy międzykręgowej), ale dysfunkcje
różnych struktur: stawów, mięśni czy
więzadeł, które im towarzyszą – ból,
wzmożone napięcie mięśni, ograniczenie
ruchomości i lęk przed ruchem. Leczenie
dolegliwości układu ruchu, niezależnie od
metody, musi przebiegać według określo-
nych zasad. Zapis takiego postępowania
musi zawierać następujące elementy:
Dokumentacja – obejmuje choroby prze-
byte i dolegliwości, z jakimi pacjent się
zgłosił, czynniki nasilające lub łagodzące
ból, wynik badania przedmiotowego, wy-
niki dostarczonych badań dodatkowych;
przebieg dotychczasowego leczenia, opis
zastosowanych zabiegów manualnych.
Dokumentacja stanowi uzasadnienie roz-
poznania wstępnego i planu leczenia.
Rozpoznanie wstępne:
a. dysfunkcja lub choroba układu ruchu:
– wada postawy, np. skolioza, „okrągłe
plecy”, brak lordozy lędźwiowej,
– zablokowanie czynnościowe stawów
kręgosłupa lub kończyn z objawami
rzekomokorzeniowymi – podać poziom
segmentarny i kierunek ruchu,
– dyskopatia z neurologicznymi obja-
wami podrażnienia (bóle, parestezje,
kurcze mięśni) lub objawami ubytko-
wymi (osłabienie czucia, siły mięśni,
odruchów) – podać, z jakiego poziomu
kręgosłupa. Konieczne jest ustalenie
korelacji między dolegliwościami
pacjenta, objawami przedmiotowymi
i wynikami badań dodatkowych! Bar-
dzo częsta obecność „dyskopatii” na
zdjęciach radiologicznych nie oznacza,
że jest ona przyczyną dolegliwości
pacjenta! Zaburzenia czynnościowe
w układzie ruchu (np. zablokowanie
stawu, skręcenie miednicy) współistnie-
ją zwykle ze zmianami morfologiczny-
mi, zwyrodnieniowymi kręgów i tarczy
międzykręgowej, a obecność jednych
nie wyklucza tych drugich.
b. choroby współistniejące, np. choro-
ba wrzodowa żołądka, nadciśnienie
tętnicze, wysoki poziom cholesterolu,
których leczenie może być ważniejsze
niż np. redukcja bólu barku.
Pacjent ma prawo zapytać, jak brzmi
rozpoznanie wstępne (!) – jego brak
może oznaczać próbę leczenia metodą
„chybił – trafił”.
Orzeczenie o zdolności lub niezdolności
do pracy – ma istotne znaczenie, ponieważ
od tego zależeć będzie zalecony tryb życia
i częstość wykonywania automobilizacji.
Plan leczenia musi uwzględniać:
– wskazania i przeciwwskazania do
leczenia manualnego, które przedsta-
wiono w części pierwszej,
– możliwości techniczne terapeuty uzależ-
nione od jego specjalizacji (internista,
neurolog, ortopeda, fizjoterapeuta) i zna-
jomości technik leczenia manualnego,
– leczenie w warunkach ambulatoryj-
nych lub szpitalnych (por. „niezdolność
do pracy”),
– zgodę pacjenta na zaproponowaną
formę leczenia albo życzenie, aby go
leczyć inną metodą! Pacjent może się
nie zgodzić na podawanie kolejnej
serii leków przeciwbólowych, jeżeli
Fot. 1. Ugniatanie prostownika grzbietu nadgarstkiem
Fot. 4. Trakcja wyprostna w ułożeniu na brzuchu
Fot. 2. Rozciąganie podłużne i poprzeczne prostownika
grzbietu
Fot. 3. Trakcja w pozycji siedzącej
Fot. 5. Trakcja zgięciowa w ułożeniu na plecach
16
REHABILITACJA W PRAKTYCE 3/2006
 KINEZYTERAPIA
poprzednie nie dały poprawy i zażądać
konsultacji specjalisty chorób układu
ruchu lub terapeuty manualnego,
– zakres leczenia: leczenie ogólne – od-
cinkowe – segmentarne,
– intensywność zabiegów i techniki
leczenia w zależności od nasilenia
dysfunkcji układu ruchu i kwalifikacji
terapeuty: techniki części miękkich,
trakcje, mobilizacje, manipulacje,
– terminy kolejnych sesji terapeutycz-
nych: co 3-7-14 dni lub więcej, ale na
pewno nie codziennie lub kilka razy
dziennie!
Ocena wyników leczenia. Test kontrolny
po każdej sesji terapeutycznej sprawdza
doraźną skuteczność zabiegów, natomiast
wykonany przed kolejną sesją zabiegów
określa skuteczność długotrwałą i trafność
rozpoznania wstępnego.
Wnioski: potwierdzenie rozpoznania
wstępnego – rozpoznanie ostateczne
albo konieczność uzupełnienia badań
dodatkowych lub konsultacja specjalisty;
orzeczenie o zdolności do wykonywania
dotychczasowej pracy.
Leczenie farmakologiczne: leki przeciw-
bólowe, rozluźniające mięśnie, uspoka-
jające itp. Ocena skuteczności takiego
leczenia w razie braku neurologicznych
objawów ubytkowych jest zwykle subiek-
tywna i należy do pacjenta, np. „boli mniej,
ale nadal nie mogę chodzić”. Brak w niej
obiektywnej oceny sprawności ruchowej
stawów kręgosłupa i kończyn, jaką można
uzyskać tylko po badaniu ruchów biernych
i gry stawowej w tych stawach.
przednio-tylnego, bocznego lub rotacji.
Tarczę międzykręgową można rozsze-
rzyć ręcznie tylko jednostronnie! (fot.
3, 4, 5).
Techniki części miękkich i trakcje są
zabiegami przygotowującymi pacjenta
do mobilizacji lub manipulacji, ale
mogą też być jedynymi zabiegami, jakie
w ostrej fazie choroby można (i należy)
wykonywać.
– mobilizacje odcinkowe są fizjologiczny-
mi ruchami biernymi, wykonywanymi
w różnym zakresie ruchu. Nie wymaga-
ją dokładnej fiksacji (unieruchomienia)
jednego z elementów kostnych ani tzw.
zaryglowania sąsiednich segmentów
ruchowych kręgosłupa. Zadaniem
mobilizacji jest redukcja bólu, rozluź-
nienie określonych mięśni, więzadeł
i torebek stawowych, poprawa zakresu
ruchomości w stawach całego odcinka
kręgosłupa.
Intensywność i zakres mobilizacji
podaje się w skali Maitlanda – od 1 do
4 stopnia: stopień M1-2 oznacza ruchy
bierne w wolnym zakresie ruchu, od
ułożenia neutralnego do punktu wy-
czuwalnego wzrostu napięcia mięśni
lub występowania bólu (fot. 6); stopień
M3-4 to ruchy bierne na granicy ruchu
biernego, czyli po dojściu do oporu koń-
cowego (fot. 7). Stopień 1 i 4 to ruchy
oscylacyjne – powtarzane, o małej am-
plitudzie, a 2 i 3 o dużej amplitudzie.
Siły stosowane podczas trakcji
i mobilizacji
– stała siła to utrzymywanie określo-
nego ustawienia stawu, napięcia tka-
nek miękkich przez kilka-kilkanaście
Terapia manualna
Manualne leczenie odcinkowe
Leczenie odcinkowe jest możliwe w każdej
fazie terapii również w bólach ostrych, jest
bezpieczne i może być stosowane przez
lekarzy i fizjoterapeutów po zaliczeniu
szkolenia w wymiarze 100 godzin. Stoso-
wane są następujące techniki:
– techniki części miękkich – różne od-
miany masażu, np. ugniatanie, rozciąga-
nie poprzeczne i podłużne prostownika
grzbietu. Powodują one rozluźnienie
tkanek miękkich, poprawę krążenia
(dopływu krwi tętniczej i odpływ krwi
żylnej) oraz przygotowują do wykona-
nia kolejnych zabiegów (fot. 1, 2),
– trakcje – wyciągi ręczne mają na celu
zmniejszenie ciśnienia śródstawowego
lub śróddyskalnego i rozluźnienie na-
piętych mięśni. Trakcje ręczne są znacz-
nie lepsze niż wyciągi mechaniczne (np.
pętla Glissona, stół pulsacyjny), ponie-
waż terapeuta natychmiast wyczuwa
reakcję pacjenta i może zmienić jego
ułożenie oraz siłę i kierunek wyciągu.
Możliwe są trakcje osiowe – w ułożeniu
neutralnym lub z dodaniem zgięcia
Leczenie ogólne
Leczenie ogólne – konwencjonalne sto-
sowane jest standardowo we wszystkich
poradniach i szpitalach. Najczęstsze za-
lecenia to wypoczynek, zwykle w pozycji
leżącej, unikanie wysiłków, fizjoterapia:
sollux, diadynamik, jonoforeza, magne-
toterapia, laseroterapia, masaż itp. Często
jednak wielokrotne dochodzenie na za-
biegi i długotrwałe oczekiwanie powodują
większe szkody niż korzyści z kilkuminu-
towego zabiegu.
Fot. 6. Mobilizacja rotacji w ułożeniu na boku w stopniu
M1-2 wg Maitlanda
Fot. 7. Mobilizacja rotacji w ułożeniu na boku – nasilenie
M3-4 wg Maitlanda
Fot. 8. Mobilizacja rotacji odcinka piersiowo-lędźwiowego techniką PIR: z lewej faza napięcia mięśni, z prawej faza
rozluźnienia
REHABILITACJA W PRAKTYCE 3/2006
17
 KINEZYTERAPIA
sekund, powrót do ustawienia wyj-
ściowego i powtórzenie zabiegu kilka
razy,
– oscylacje to ruchy powtarzane rytmicz-
nie przez ok. 10 sekund, z częstotliwo-
ścią od 1-3 ruchów na sekundę,
– poizometryczna relaksacja mięśni
(PIR) to technika naprzemiennego, mi-
nimalnego napinania mięśni ogranicza-
jących ruch w określonym kierunku,
przez np. 5-7 sekund, z następowym
ich rozluźnieniem przez kilka sekund
i stopniowym nasilaniem zakresu
ruchu biernego w kierunku jego ogra-
niczenia – w jednej serii wykonuje się
kilka powtórzeń (fot. 8).
Automobilizacje to ćwiczenia, które pa-
cjent wykonuje w domu (lub w szpitalu)
kilka razy dziennie w celu utrzymania
poprawy uzyskanej po zabiegach manu-
alnych i przekonania się, że określone
ruchy czynne lub napinanie i rozluźnianie
mięśni redukują ból, a aktywny udział
w procesie leczenia przyspiesza powrót do
sprawności ruchowej i zmniejsza ryzyko
wystąpienia nawrotu.
Techniki automobilizacji
– utrzymywanie stałego ułożenia przez
5-15 sekund, np. rozciąganie prostow-
nika grzbietu i mobilizacja przodozgię-
cia odcinka lędźwiowego kręgosłupa
– „ukłon japoński” (fot. 9),
– ruchy powtarzane w określonym kie-
runku, 10-20 razy; potem przerwa 1 min
i 2-3 powtórzenia takiej serii (fot. 10),
– technika poizometrycznej relaksacji
mięśnia lędźwiowo-biodrowego w uło-
żeniu na plecach z wykorzystaniem
grawitacji jako siły mobilizującej,
stosowana w „skręceniu miednicy”
(polegającym na rotacji talerzy bio-
drowych) i w przykurczu zgięciowym
stawu biodrowego (fot. 11).
elementów kostnych, z ograniczeniem
działania tego ruchu na sąsiednie segmen-
ty ruchowe kręgosłupa lub stawy kończyn
(fot. 12).
Manipulacje to piąty stopień ruchu bier-
nego w skali Maitlanda (M5). Polegają
one na wykonaniu błyskawicznego ruchu
biernego w miejscu oporu końcowego
zablokowania, przekraczającego granicę
tego oporu o 1-3 mm, ale nie przekraczają-
cego granicy anatomicznej ruchu biernego
(fot. 13).
Leczenie punktów spustowych
Punkty spustowe (ang.
trigger points
)
są miejscami o wyjątkowej bolesności
uciskowej. Występują one w mięśniach,
torebkach stawowych, przyczepach wię-
zadeł, na okostnej w przyczepach ścięgien,
w skórze – w bliznach pooperacyjnych
lub w strefach nadwrażliwości bólowej
(Heada). Punkt spustowy w mięśniu jest
wyczuwalny jako ograniczone stwardnie-
nie mięśnia o średnicy do 5 mm, które po
ucisku rzutuje ból do określonego pola
skóry.
Najczęstsze formy leczenia punktów
spustowych to masaż punktowy, poizome-
tryczne rozluźnianie mięśnia, w którym
taki punkt występuje, infiltracje lekiem
znieczulającym miejscowo, czasem
z dodatkiem sterydowych leków przeciw-
zapalnych. Utrzymywanie się punktów
spustowych może być powodem braku
poprawy pomimo stosowania terapii
manualnej.
Leczenie segmentarne
Do leczenia segmentarnego uprawnia
zaliczenie szkolenia w zakresie medycyny
manualnej, chiropraktyki lub osteopatii
w wymiarze ok. 200 godzin w ciągu roku.
Wykonuje je lekarz, który ustala rozpo-
znanie wstępne, wskazania i przeciw-
wskazania do leczenia manualnego i plan
leczenia, lub przeszkolony fizjoterapeuta
współpracujący z lekarzem.
Zasady wykonywania zabiegów segmen-
tarnych
– dokładna lokalizacja stawu kręgosłupa
lub kończyny (np. stawu stopy) z dys-
funkcją,
– fiksacja (nieruchomienie) jednego
elementu kostnego tworzącego staw,
– ustalenie kierunku ograniczenia ruchu
(np. zablokowania),
– ocena oporu końcowego ruchu bierne-
go gry stawowej – w zablokowaniu jest
on „twardy”,
– wykonywanie ruchów biernych gry
stawowej: dystrakcji lub kompresji
powierzchni stawowych i ruchu ślizgo-
wego powierzchni stawowych, z wyeli-
minowaniem ruchu toczenia się,
– wybór sił stosowanych podczas zabiegu
(patrz wyżej), ich zakresu w skali Ma-
itlanda i liczby powtórzeń.
Mobilizacje segmentarne
Są to ruchy bierne wykonywane po przyło-
żeniu punktów kontaktowych (np. opuszek
palców, nadgarstka) do sąsiadujących

D
R
MED
. Z
BIGNIEW
A. A
RKUSZEWSKI
Gabinet Neurologiczny
Katowice, ul. Sokolska 56
Fot. 9. Ukłon japoński
Fot. 12. Mobilizacja rotacji kręgów L 3/4 kciukami, z wyko-
rzystaniem krótkich dźwigni na wyrostkach kolczystych
Fot. 10. Automobilizacja rotacji w odcinku piersiowo-
-lędźwiowym w klęku podpartym
Fot. 11. Automobilizacja rozluźniania mięśnia biodrowo-
-lędźwiowego: powyżej faza izometrycznego napięcia
mięśnia, poniżej faza rozluźnienia
Fot. 13. Manipulacja rotacyjna segmentu L 3/4 w ułożeniu
na boku, z zastosowaniem krótkich dźwigni na wyrostkach
kolczystych i długich na obręczy barkowej i miednicy
18
REHABILITACJA W PRAKTYCE 3/2006
  [ Pobierz całość w formacie PDF ]