Terapia prenatalna płodu z wadą ...

[ Pobierz całość w formacie PDF ]
9. terapia prenatalna płodu z wadą naprawialną
9
Terapia prenatalna płodu
z wadą naprawialną
Robert H. Ball i Jan Deprest
Wprowadzenie
Jednostki chorobowe
Jednokosmówkowość u bliźniąt i problemy z tym związane
Zespół przetoczenia krwi między bliźniętami (TTTS)
Dysharmonia rozwojowa u bliźniąt w przypadku ciąż
jednokosmówkowych
Zespół odwróconej perfuzji tętniczej (TRAP) lub ciąża bliźniacza,
w której jedno z bliźniąt jest bezsercowcem
Wrodzona przepuklina przeponowa
Wrodzona gruczolakowatość torbielowata płuc
Potworniak okolicy krzyżowo-guzicznej
Przepuklina oponowo-rdzeniowa
Niedrożność dolnych dróg moczowych
Wysięki opłucnowe
Interwencje kardiologiczne u płodu
Histerotomia
Ryzyko
Postępowanie
Fetoskopia
Ryzyko
Postępowanie
Implanty drenujące i ablacja z wykorzystaniem częstotliwości
radiowych
Ryzyko
Postępowanie
nie diagnostyka prenatalna. Dlatego właśnie omówienie
procedur postępowania terapeutycznego w okresie prenatal-
nym musiało znaleźć swoje miejsce w podręczniku poświę-
conym ultrasonografii w ginekologii i położnictwie.
Przeważającą część wad rozwojowych, związanych z chi-
rurgią płodu, można wstępnie wykryć już podczas ru-
tynowego badania przesiewowego. Natomiast dokładna
identyfikacja jest możliwa dopiero po przeprowadzeniu
badania, ukierunkowanego na wykrycie konkretnej wady.
Jest oczywiste, że dokładne rozpoznanie ma kluczowe zna-
czenie w rozstrzyganiu kwestii stosowności podjęcia decy-
zji, dotyczącej przeprowadzenia interwencji chirurgicznej.
Czynnikiem, wykluczającym chirurgiczną interwencję, są
wady rozwojowe płodu, związane z aneuploidią, zespołami
genetycznymi i wady, które nie są izolowane. Dzieje się tak,
ponieważ jakakolwiek ingerencja chirurgiczna wiąże się
z narażeniem zdrowia i życia matki, w związku z tym ry-
zyko jest o wiele większe niż potencjalne korzyści. Dlatego
właśnie należy dołożyć wszelkich starań w celu potwier-
dzenia zarówno prawidłowego rozpoznania istnienia wady
rozwojowej u płodu, jak i tego, że płód nie ma innych wad
rozwojowych. Do metod pomocniczych, które mają na
celu zapewnienie pełnej i wnikliwej oceny płodu, należą
echokardiografia płodowa, obrazowanie techniką rezonansu
magnetycznego (MRI,
magneting resonance imaging
) oraz
badanie kariotypu. Wybór pomocniczej metody diagno-
stycznej zależy od tego, na jakie dodatkowe schorzenia płód
jest najbardziej narażony. Niezależnie od tego należy prowa-
dzić ciążę, mając na względzie omylność początkowej oceny
sytuacji, czyli dopuszczając możliwość, że wady rozwojowe,
które na początku ciąży zostały uznane za izolowane, w rze-
czywistości takimi nie są.
Obserwowana jest tendencja wzrostowa w liczbie wska-
zań do przeprowadzania interwencji chirurgicznych, w licz-
bie wykonanych zabiegów, w liczbie szpitali oraz w liczbie
lekarzy, którzy wykonują te operacje. Jednak, jeśli się weźmie
pod uwagę ogólną liczbę ciąż, a nawet liczbę płodów z wa-
dami rozwojowymi, to na tym tle liczba przeprowadzanych
zabiegów jest nadal bardzo mała. Na lekarzach, zajmujących
się diagnostyką prenatalną, spoczywa ogromna odpowie-
dzialność, ponieważ z nimi wiąże się ogromne nadzieje, jeśli
chodzi o określenie potrzeb szkoleniowych i, w pewnym
stopniu, nadzoru nad operującymi i ośrodkami, zajmujący-
mi się leczeniem omawianych schorzeń. Biorąc pod uwagę,
że wady rozwojowe zdarzają się stosunkowo rzadko oraz że
tylko pewna część spośród nich wymaga interwencji chirur-
gicznej, w tej chwili nie wiadomo, ile powinno być takich
ośrodków. Warto się zastanowić, czy łatwa dostępność ma
wpływ na liczbę wykonanych zabiegów. Z całą pewnością
zwiększająca się liczba pacjentów, którzy korzystają z inter-
netu sprawia, że stają się oni świadomymi konsumentami –
345
WPROWADZENIE
S
zeroki rozwój chirurgii płodu nie byłby możliwy, gdyby
346
9. terapia prenatalna płodu z wadą naprawialną
Tabela 9-1
Matczyna chorobowość i umieralność (178 interwencji wykonanych w UCSF wraz z przebiegiem pooperacyjnym) w za-
leżności od zastosowanej metody interwencyjnej
Technika operacyjna
Otwarta histerotomia
Endoskopia FETENDO/
Lap FETENDO
Przezskórna FIGS/Lap
FIGS
Ogólna liczba interwencji
Ciężarne, u których wykonano zabieg
79
68
31
178
Wiek ciążowy w chwili interwencji chirurgicz-
nej [tygodnie]
25,1
[17,6–30,4]
24,5
[17,9–32,1]
21,1
[17,0–26,6]
24,2
[17,0–32,1]
Przedział wiekowy (tygodnie)
30,1
(21,6–36,7)
30,4
(19,6–39,3)
32,7
(21,7–40,4)
30,7
(19,6–40,4)
Okres od przeprowadzenia zabiegu do porodu
(tygodnie)
4,9
(0–16)
6,0
(0–19)
11,6
(0,3–21,4)
6,5
(0–21,4)
Obrzęk płuc
22/79 (27,8%)
17/68 (25,0%)
0/31 (0%)
39/178 (21,9%)
Krwawienie wymagające przetoczenia krwi
11/87 (12,6%)
2/69 (2,9%)
0/31 (0%)
13/187 (7,0%)
Zagrażający poród przedwczesny prowadzący
do porodu
26/79 (32,9%)
18/68 (26,5%)
4/31 (12,9%)
48/178 (27,0%)
Przedwczesne pęknięcie błon płodowych
(PPROM,
preterm premature rupture of
membranes
)
41/79 (51,9%)
30/68 (44,1%)
8/31 (25,8%)
79/178 (44,4%)
Zapalenie błon
płodowych 7/79 (8,9%) 1/68 (1,5%) 0/31 (0%) 8/178 (4,5%)
FETENDO – fetoskopia płodowa
(fetal endoscopic procedure
); FIGS – zabiegi chirurgii płodowej pod kontrolą obrazu (
fetal image-guided surgery
); Lap-FE-
TENDO – laparotomia i endoskopia płodowa (
laparotomy and fetal endoscopic procedure)
; UCSF – University of California, San Francisco
.
Z naszego doświadczenia wynika, że mniej inwazyjne
zabiegi wiążą się ze spadkiem liczby powikłań pooperacyj-
nych u matek, jednakże nie wykluczają wystąpienia powi-
kłań [1] (tab. 9-1). Poniżej zostały szczegółowo omówione
poszczególne metody.
HISTEROTOMIA
RycINA 9-1.
zdjęcie wykonane podczas laparotomii i histerotomii u mał-
py rezus. wczesne doświadczenia, nabyte podczas zabiegów operacyjnych
przeprowadzonych u tych naczelnych, utorowały drogę późniejszym bez-
piecznym interwencjom chirurgicznym u matek, noszących płód obciążony
różnorodnymi wadami rozwojowymi.
Możliwość wykonania histerotomii i późniejszego zaszy-
cia ciężarnej macicy człowieka przetestowano w badaniach
przeprowadzonych na naczelnych (ryc. 9-1). Przyczyną wy-
korzystania do badań modelu ciężarnych macic naczelnych,
w tym przypadku rezusa, a nie innych dużych zwierzęcych
modeli ciężarnych macic, takich jak na przykład macice
owiec, było to, że właśnie ssaki należące do rzędu naczel-
nych charakteryzuje największe genetyczne i fizjologiczne
podobieństwo do człowieka. Macica owcy jest cieńsza i ma
łożysko wielozrazowe. Zamknięcie takiej macicy jest o wiele
prostsze, a wystąpienie porodu przedwczesnego znacznie
rzadsze. Wykazano, że profil bezpieczeństwa w zabiegach
przeprowadzonych u naczelnych był wystarczająco dobry.
Dotyczyło to również późniejszej płodności [2]. Materiały
uzyskane z UCSF, a także z innych ośrodków potwierdzają
stały wzrost doświadczeń w zakresie wykonywania zabie-
gów chirurgicznych u ciężarnych kobiet [1,3,4]. Dotyczy to
przede wszystkim dużej liczby zabiegów naprawczych rozsz-
czepu kręgosłupa (
spina bifida
) u płodu. Obecnie w UCSF
wykonuje się takie zabiegi, jak laparotomia i histerotomia
w przypadkach: leczenia rozszczepu kręgosłupa, wycięcia
potworniaka krzyżowo-ogonowego i innych guzów, a także
wycięcia płata płuc w przypadku wrodzonego zwyrodnienia
torbielowato-gruczołowatego (CCAM,
congenital cystic ade-
nomatoid malformation
).
łatwo nawiązują kontakty i zdobywają informacje, pozwala-
jące przeprowadzić wstępną ocenę rozpoznania, dotyczącego
rozwijającego się płodu. Dzięki łatwemu rozprzestrzenianiu
się informacji drogą elektroniczną bliskość geograficzna nie
jest już tak ważnym czynnikiem, jak kiedyś.
Postęp technologiczny, jaki się dokonał w ostatniej
dekadzie, sprawił, że wykonuje się coraz mniej zabie-
gów inwazyjnych. Początkowo zabiegi z dziedziny chi-
rurgii płodowej, wykonywane w University of California
w San Francisco (UCSF), obejmowały wykonanie lapa-
rotomii i histerotomii u matki. Potem stopniowo zaczęto
przeprowadzać laparotomię i endoskopię macicy, a od
pewnego czasu zabiegi wykonuje się przezskórnie z uży-
ciem urządzeń o średnicy zaledwie 3 mm lub mniejszej.
9. terapia prenatalna płodu z wadą naprawialną
347
Ryzyko
sne pęknięcie błon płodowych prowadzi do długotrwałego
utajenia choroby. Dodatkowym ważnym punktem dyskusji
jest konieczność przeprowadzenia kolejnych porodów,
w tym porodu kończącego obecną ciążę, drogą cięcia cesar-
skiego. Dane dotyczące przyszłej płodności są zachęcające.
Z doświadczenia zespołu z UCFS wynika, że pacjentki nie
mają problemów związanych z zachodzeniem w kolejne
ciąże [8]. Zespół ze Szpitala Dziecięcego w Pensylwanii
(CHOP,
Children’s Hospital of Pennsylvania
) sugeruje, że
ryzyko pęknięcia macicy lub rozejścia się ścian macicy
w następnych ciążach może wynosić od 6% do 12% [9], co
stanowi odsetek wyraźnie wyższy niż w przypadku ryzyka
po cięciach cesarskich z poprzecznym rozcięciem macicy
w dolnym odcinku, wykonanych w poprzednich ciążach
(1% lub poniżej 1%) [10], oraz wyższy niż w przypadku
wykonanych wcześniej klasycznych cięć cesarskich (od
5% do 10%) [11]. Innym potencjalnym ryzykiem, które
może się pojawić w następnych ciążach, jest wrośnięcie
łożyska (
placenta accreta
). Ryzyko to jest spowodowane
tym, że miejsce histerotomii, wykonanej w drugim tryme-
strze ciąży, nigdy nie znajduje się w tym samym polu, co
miejsce nacięcia macicy przy cięciu cesarskim. Zwiększone
ryzyko wrośnięcia łożyska dotyczy wszystkich przypadków,
w których implantacja znajduje się w miejscu blizny. Liczne
nacięcia przyczyniają się do zwiększenia prawdopodobień-
stwa implantacji właśnie w takim miejscu. W materiale
badawczym UCSF nie odnotowano ani jednego przypadku
wrośnięcia łożyska u pacjentki poddanej zabiegom chirur-
gii płodowej.
Histerotomię wykonuje się pod kontrolą USG. Gdy pa-
cjentka jest już zaintubowana i znieczulona ogólnie, a skóra
brzucha wyjałowiona, za pomocą badania USG ustala się
położenie płodu, jego umiejscowienie w macicy oraz lokali-
zację łożyska. Przez powłoki brzuszne pod kontrolą ultradź-
więków układa się płód w ten sposób, by część ciała płodu,
która będzie poddana zabiegowi, znajdowała się blisko dna
macicy. Ze względu na zróżnicowanie budowy ciała matki,
a także zmienność rozmiarów płodu i jego ułożenia właściwa
manipulacja, mająca na celu uzyskanie optymalnego ułoże-
nia płodu do operacji, może być trudna. Kolejnym krokiem
jest wykonanie laparotomii i przyłożenie głowicy, umiesz-
czonej w jałowym rękawie, bezpośrednio do powierzchni
macicy. Następnie identyfikuje się brzeg łożyska, ponieważ
ta informacja ma kluczowe znaczenie przy wyznaczeniu
miejsca, w którym następuje otwarcie macicy. Ogólnie rzecz
biorąc, należy dążyć do tego, aby nacięcie macicy znajdo-
wało się możliwie jak najdalej od brzegu łożyska, ponieważ
z chwilą nacięcia płyn owodniowy wypływa z jamy macicy
i macica się obkurcza. Zazwyczaj jednak – niezależnie od
starań osoby wykonującej nacięcie – i tak w rezultacie znaj-
duje się ono bardzo blisko brzegu łożyska. Bliskość nacięcia
macicy do brzegu łożyska uważa się za czynnik kluczowy ze
względu na ryzyko krwawienia i odklejenia łożyska, czyli
powikłań, które trudno kontrolować i które – gdy wystąpią
w znacznym natężeniu – wymagają natychmiastowego poro-
du ze względu na bezpieczeństwo matki.
Ultradźwięków używa się również do dokładnego okre-
ślenia ułożenia płodu w jamie macicy. Nacięcie macicy na
ogół wykonuje się tak, aby mieć jak najlepszy dostęp do tej
Ostatnio zespół UCSF poddał ocenie swoje dotychczaso-
we doświadczenia w zakresie wykonywania histerotomii
u matki [1] (patrz tab. 9-1). W latach 1989–2003 wykonano
87 histerotomii. W okresie pooperacyjnym występowały
przypadki znaczących wczesnych powikłań. Na początku
występowały obrzęki płuc, związane z użyciem dużych ilości
leków tokolitycznych, a zwłaszcza nitrogliceryny. Istotnym
problemem było także agresywne leczenie zaburzeń go-
spodarki wodno-elektrolitowej [5]. W 13% przypadków
konieczne okazało się przetoczenie krwi ze względu na jej
śródoperacyjną utratę. Na wynik ciąży w znamienny sposób
wpływało także przedwczesne pęknięcie błon płodowych
(PPROM,
preterm premature rupture of membrane
), które
wystąpiło w 52% przypadków, a w 33% przypadków odnoto-
wano przedwczesną czynność porodową, której nie udało się
opanować maksymalnym postępowaniem tokolitycznym.
Średni czas od wykonanej histerotomii do porodu wynosił
4,9 tygodnia (zakres od 0 do 16 tygodni). Średni czas trwa-
nia ciąży w chwili porodu wynosił 30,1 tygodnia (przy za-
kresie od 21,6 do 36,7 tygodnia). W innych ośrodkach [6,7]
uzyskano podobne doświadczenia, dotyczące zwiększania
się ryzyka przedwczesnego porodu po histerotomii. W mia-
rę nabywania doświadczenia coraz rzadziej występowały
powikłania, wiążące się z przeprowadzeniem histerotomii.
Czasami występuje ciężki obrzęk płuc lub znaczna utrata
krwi, a średni czas trwania ciąży w chwili porodu w przy-
padkach leczenia rozszczepu kręgosłupa z przepukliną opo-
nowo-rdzeniową (MMC,
myelomeningocele
) wynosi obecnie
około 34 tygodni.
Postępowanie
W porównaniu z okresem, w którym zaczęto wykonywać
histerotomię, zmieniały się stopniowo zarówno metody
wykonywania zabiegu, jak i sposób postępowania poope-
racyjnego. Poniżej opisano bieżący sposób postępowania
w ośrodku UCSF. Ważnym czynnikiem są długie dyskusje
na temat ryzyka i korzyści, a także rozważenie alternatyw-
nych sposobów postępowania, w szczególności opierają-
cych się na eksperymentalnym podejściu do tego zabiegu
chirurgicznego. W czasie rozmowy z pacjentką przeważnie
omawia się osobno zagrożenia, na jakie może być narażo-
na matka, rosnący płód oraz ciąża jako taka. Ryzyko dla
matki jest takie samo, jak przy każdym dużym zabiegu
chirurgicznym w obrębie jamy brzusznej, chociaż w tym
przypadku nie wiąże się ono z bezpośrednią korzyścią
zdrowotną dla pacjentki. Ponadto istnieją czynniki ryzyka
związane z agresywną terapią tokolityczną oraz z unieru-
chomieniem w łóżku w stanie nadkrzepliwości. Czynniki
ryzyka dla płodów to przede wszystkim niestabilność
naczyniowa i hipoperfuzja śródoperacyjna, wiodące do
uszkodzenia narządów lub do zgonu, a także ryzyko wcze-
śniactwa zależnego od powikłań pooperacyjnych. Ryzyko
dla ciąży to przede wszystkim poród przedwczesny oraz
przedwczesne pęknięcie worka owodniowego z porodem
przedwczesnym. Powikłania infekcyjne zdarzają się sto-
sunkowo rzadko, z wyjątkiem przypadku, gdy przedwcze-
348
9. terapia prenatalna płodu z wadą naprawialną
RycINA 9-2.
Schematyczny rysunek przezskórnej koagulacyjnej fetoskopii laserowej w tttS.
(Zgoda na publikację:
Group TE: The Eurofoetus Group, In: Deprest
J, Ville Y, Barki G, et al [eds]: Endoscopy in Fetal Medicine. Tüttlingen, Germany, Endopress, 2004, pp 1-58).
zdjęcia umieszczone zgodnie z ruchem wskazówek zegara
od góry z lewej strony: przezskórne wprowadzenie kaniuli 10 Fr; fetoskopowy obraz anastomozy tętniczo-żylnej podczas koagulacji. u dołu: nastrzyknięte
łożysko przedstawia zamknięte żyły po wykonanej ablacji.
części ciała płodu, która będzie operowana. Ultradźwięków
używa się również do przezmacicznego monitorowania
serca płodu podczas zabiegu. Po zakończeniu interwencji
chirurgicznej u płodu warstwowo zszywa się błony i mięsień
macicy (
myometrium
). W jamie macicy pozostawia się cew-
nik, służący do infuzji płynu Ringera wraz z antybiotykami.
Objętość płynu owodniowego określa się ultradźwiękowo.
Przeważnie utrzymuje się go w dolnej granicy normy, aby
zmniejszyć napięcie na szwy.
Prowadzenie pooperacyjne polega przede wszystkim na
dwudziestoczterogodzinnej tokolizie dożylnej siarczanem
magnezu (
magnesium sulphate
) oraz na doustnym poda-
waniu indometacyny przez 48 godzin. Długoterminowe
leczenie tokolityczne nifedypiną utrzymuje się z reguły aż
do porodu. Antybiotyki podaje się profilaktycznie przez
24 godziny. Przynajmniej raz dziennie konieczne jest mo-
nitorowanie ultrasonograficzne w celu oceny dobrostanu
płodu, objętości płynu owodniowego, długości szyjki ma-
cicy i drożności przewodu (
ductal patency
). Jeżeli wszystko
przebiega prawidłowo, monitorowanie ultrasonograficzne
powtarza się co tydzień.
wywoływanego prawdopodobnie przez duże nacięcie ma-
cicy i otwarte zabiegi chirurgii płodowej, oraz 2) istotnych
powikłań u matki związanych z dużą laparotomią. Ponadto
spodziewano się, że interwencje fetoskopowe będzie moż-
na wykonać z dostępu przezskórnego. Nowe instrumenty
i techniki wprowadzano na modelach zwierzęcych. Jak już
poprzednio wzmiankowano, w przypadku modelu owcy
występowała duża oporność na przedwczesne pooperacyjne
skurcze macicy i w związku z tym nie był on idealny do
sprawdzenia hipotezy, mówiącej o tym, że endoskopowy do-
stęp do macicy wiąże się z mniejszą aktywnością macicy niż
histerotomia. Aspekt ten badano na małpach rezus (
Macaca
mulatta
) w drugim trymestrze ciąży, które poddawano po-
trójnej kaniulacji jamy owodni w ciągu 60 minut. Nie odno-
towano wystąpienia żadnych znamiennych przedwczesnych
skurczów macicy w odróżnieniu od podrażnienia macicy
występującego po histerotomii [12]. Wykorzystanie do ba-
dań modelu tego gatunku z rzędu naczelnych jest ograni-
czone przez względy etyczne i finansowe, jednakże, pomimo
wyżej wymienionych ograniczeń, nadal korzysta się z tego
modelu w badaniach nad zrastaniem się błon płodowych po
kaniulacji fetoskopowej.
FETOSKOPIA
Rosnąca popularność chirurgii wideoendoskopowej w la-
tach dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku łącznie z wcze-
śniejszymi doświadczeniami z fetoskopią otworzyły drogę
endoskopowej chirurgii płodowej. Przesłanką rozwoju tego
podejścia było oczekiwanie, że małe nakłucie jamy owo-
dniowej umożliwi przezwyciężenie pewnych ograniczeń
w chirurgii płodowej, to znaczy: 1) porodu przedwczesnego
Ryzyko
Ryzyko fetoskopii kojarzy się zarówno z nakłuciem macicy,
jak i ze swoistością wykonywanego zabiegu. W niektórych
przypadkach niepomyślne wyniki mogą być następstwem
ciężkości choroby, tak jak na przykład przy występowa-
niu zespołu przetoczenia krwi między bliźniakami (TTTS,
twin-to-twin transfusion syndrome
). Z doświadczeń zespołu
9. terapia prenatalna płodu z wadą naprawialną
349
zajmującego się tym problemem w UCSF [1] wynika, że po-
wikłania były w niektórych przypadkach podobne do powi-
kłań, występujących po zastosowaniu bardziej inwazyjnych
metod histerotomii, oraz w niektórych przypadkach były
zbliżone do powikłań, obserwowanych w tak zwanej chirur-
gii płodowej pod kontrolą obrazu (FIGS,
fetal image-guided
surgery
). Jednym z powodów było to, że na początku w ba-
daniach w UCSF stosowano „makroinwazyjną” endoskopię,
która obejmowała laparotomię, wyłonienie macicy i znie-
czulenie ogólne. Współczesne profile ryzyka, towarzyszące
dostępowi przezskórnemu i mniejszym instrumentom, są
bezpieczniejsze i wykazują mniejszy odsetek powikłań [13].
Odsetek zarówno porodów przedwczesnych, jak i przed-
wczesnego pęknięcia błon płodowych jest obecnie znacznie
niższy. Także znacznej poprawie uległa długość hospitaliza-
cji i czas powrotu do normalnej aktywności.
i nadal stanowi problem dla wielu operatorów. Kolejny krok
to zastąpienie trokaru fetoskopem. Fetoskop także jest kie-
rowany za pomocą ultradźwięków, ponieważ pole widzenia
i głębia ostrości są relatywnie ograniczone. Takie postępo-
wanie określa się mianem procedur „sono-endoskopowych”.
W przypadkach TTTS endoskop znajduje się w owodni
bliźniaka biorcy, czyli bliźniaka z wielowodziem. Punkt
wejścia określają omówione wcześniej czynniki, a ponadto
punkt ten musi być tak wyznaczony, aby zapewniał dobrą
wizualizację „naczyniowego równika” bliźniąt. Następnie
dokonuje się ogólnej oceny równika. Wszystkie nieparzyste
naczynia z nieprawidłowymi połączeniami zostają zamknię-
te za pomocą światłowodu laserowego, przeprowadzonego
przez rękaw endoskopu. Po wykonaniu skutecznej ablacji
endoskop zostaje wycofany, a wielowodzie zostaje odessane
kaniulą pod kontrolą ultradźwiękową. Gdy tylko poziom
płynu osiągnie wartości prawidłowe (najgłębsza kieszonka
pionowa około 5 do 6 cm), usuwa się kaniulę. Ta amnioreduk-
cja zmniejsza ryzyko przecieku w miejscu nakłucia macicy,
a także ryzyko podrażnienia jamy otrzewnej płynem owo-
dniowym, które może być bolesne. Często poprawia się także
perfuzja łożyskowa. Niezależnie od wszystkiego poprawia się
też stan pacjentki. W wielu przypadkach wystarczy podać
niewielką ilość tokolityków, czasami w ogóle nie ma potrzeby
ich podawania. Pacjentkę można wypisać po 24 godzinach od
przeprowadzenia zabiegu, a czasami nawet wcześniej.
Postępowanie
Pacjentki poddaje się wstępnemu leczeniu farmakolo-
gicznemu środkiem tokolitycznym, często indometacyną.
Profilaktycznie otrzymują także dożylnie (IV) antybiotyki.
Zabiegi wykonuje się w znieczuleniu miejscowym lub re-
gionalnym. W zależności od czasu trwania ciąży i tradycji
danego ośrodka zabieg może być wykonany w sali opera-
cyjnej chirurgicznej, w sali porodowej lub w gabinecie USG.
W ciągu ostatnich 10 lat kaniule, instrumenty, a w szczegól-
ności endoskopy, uległy olbrzymiej ewolucji technologicznej
opartej na prototypach opracowywanych przy korzystaniu
z modeli zwierzęcych. Fetoskopia operacyjna jest przed-
sięwzięciem sono-endoskopowym, które rozwinęło się do
tego stopnia, że zespół wykonujący operację widzi i może
jednocześnie wykorzystywać zarówno obrazy ultrasono-
graficzne, jak i obrazy endoskopowe. Specjalnie opracowa-
ne embrioskopy lub fetoskopy zazwyczaj są wyposażone
w „odległe” okulary, co przyczynia się do zmniejszenia wagi
całych instrumentów i tym samym umożliwia wykonywanie
jeszcze bardziej precyzyjnych ruchów. Prawie wszystkie są
giętkie i wraz ze zwiększającą się liczbą pikseli poprawia się
jakość obrazu. Średnica rurki zazwyczaj wynosi od 1 mm
do 2 mm. Cienkościenne półgiętkie plastikowe kaniule
(10f Check-flo introducers, Cook Medical, Bloomington,
Indiana) umożliwiają taki dostęp do jamy owodni, że jest
możliwa zmiana instrumentów. Skonstruowano ostre tro-
kary, które umożliwiają korzystanie z szerokiego zakresu
rozmiarów przyrządów stosowanych przy różnych ope-
racjach (Karl Storz, Niemcy). Można również korzystać
z płaszcza endoskopu, w którym znajduje się ostry obturator
(ryc. 9-1). Szczegółowe dane na ten temat można znaleźć
w piśmiennictwie [14,15]. Na ogół z ultradźwięków korzy-
sta się w celu zidentyfikowania miejsca wkłucia i następnie
skierowania trokaru do jamy owodni, tak żeby nie uszkodzić
łożyska i płodu oraz oczywiście wewnętrznych narządów
ciała matki, na przykład jelita i pęcherza. Dane, uzyskane
przez jedną z grup badających omawiane zagadnienie, po-
twierdzają bezpieczeństwo dostępu przezłożyskowego [16].
Jednakże, niezależnie od pozytywnych wyników badania
uzyskanych przez ten zespół i od liczby wykonanych zabie-
gów, ominięcie łożyska, tak aby go nie uszkodzić, jest trudne
implanty drenujące i aBlacja
z WyKOrzyStaniem czĘStOtliWOŚci
radiOWycH
Implanty drenujące (
shunts
) stosuje się w celu długotrwa-
łego drenowania wypełnionych płynem jam, narządów
i torbieli płodów. Pierwszy
shunt
został skonstruowany
przez Harrisona w UCSF (UCSF, University of California,
San Francisco) na początku lat 80. ubiegłego stulecia [17].
W zasadzie jest to cewnik typu
double pigtail shunt
, który
wprowadza się za pomocą introducera 14g (Cook Medical,
Bloomington, Indiana). Kolejnym przykładem jest
Rodeck
shunt
, skonstruowany w Wielkiej Brytanii mniej więcej
w tym samym czasie co jego amerykański odpowiednik. Jest
to również podwójny
shunt
, podobny do poprzednio omó-
wionego, różnica polega na tym, że jest dłuższy i ma większą
średnicę (Rocket Medical, Wielka Brytania). Oczywiście
w tym przypadku używa się introducera o większej średnicy
[18]. Z cewników tych korzysta się w celu odprowadzenia
płynu z niedrożnych pęcherzy moczowych, z wysięków
opłucnowych i z torbieli olbrzymich w przebiegu wrodzonej
gruczolakowatości torbielowatej płuc (CCAM,
congenital
cystic adenomatoid malformation
).
Ablacja częstotliwościami radiowymi (RFA,
radiofre-
quency ablation
) jest powszechnie stosowana u pacjentów
niepołożniczych w celu zniszczenia tkanki nowotworowej
w litych narządach, np. w wątrobie. W ośrodku leczenia pło-
dowego UCSF grupa lekarzy zaczęła stosować ablację często-
tliwościami radiowymi do miejscowego zamykania połączeń
naczyniowych. Początkowo w ten sposób zamykano naczy-
nia zasilające bliźniaka z wadami w przypadkach zespołu
[ Pobierz całość w formacie PDF ]