Terapia skojarzona (TENS ...

[ Pobierz całość w formacie PDF ]
FIZYKOTERAPIA
(TENS + ultradźwięki)
w leczeniu bólów krzyża
W artykule omówiono wyniki oceny skuteczności terapii skojarzonej (przezskórnej elektrycznej stymulacji nerwów TENS
+ ultradźwięki) w leczeniu bólów krzyża. Oceniano jej wpływ na poziom natężenia dolegliwości bólowych oraz stan funk-
cjonalny chorych ze zmianami zwyrodnieniowymi kręgosłupa.
koterapii powszechna staje się ten-
dencja do kompleksowego oddziaływania
przez łączenie różnych zabiegów, głównie
w celu intensyfikacji efektu leczniczego
dzięki stosowaniu kilku czynników fi-
zykalnych równocześnie. Należy jednak
stwierdzić, że nie zawsze istnieją w pełni
udokumentowane podstawy naukowe
do łączenia ze sobą bodźców fizykalnych
i jednoczesnego aplikowania ich na or-
ganizm ludzki. Wciąż pozostaje szereg
wątpliwości, czy efekt zsumowanego
(synergicznego) oddziaływania różnych
rodzajów energii jest zasadny i naukowo
wiarygodny oraz czy ma istotną klinicznie
przewagę w stosunku do tradycyjnego
i oddzielnego zastosowania.
Terapia skojarzona (prąd elektryczny
+ ultradźwięki) polega na jednoczesnym
zastosowaniu fali dźwiękowej i prądów
impulsowych. Wielu autorów twierdzi,
że pod wpływem połączonego i wspólnego
oddziaływania komponentu fali mecha-
nicznej oraz oddziaływania elektrycznego
uzyskuje się w tkankach synergistyczny
efekt leczniczy, który ma być znacznie
skuteczniejszy niż oddzielne wykonywanie
zabiegów. Naszym zdaniem na obecnym
etapie pogląd ten wydaje się anegdotyczny
i wysoce niepewny. Natomiast niewątpli-
wą korzyścią łącznego wykorzystania
ultradźwięków i prądu elektrycznego jest
możliwość prowadzenia zabiegu u każ-
dego pacjenta indywidualnie, ponieważ
czynnik elektryczny jest aplikowany za po-
mocą ruchomej głowicy ultradźwiękowej,
a nie przy użyciu standardowej elektrody.
Dzięki temu bodziec elektroterapeutyczny
można doprowadzić do tkanek w sposób
dynamiczny, a wykonujący zabieg decy-
duje, do których struktur zmienionych
chorobowo czynniki fizykalne mają być
doprowadzone intensywniej, a do których
w mniejszym stopniu. Natomiast wyko-
nanie jakiegokolwiek zabiegu elektrote-
rapeutycznego w sposób tradycyjny nie
daje takich możliwości.
Na potrzeby badań wymienione generatory
zostały ze sobą sprzężone, aby uzyskać
urządzenie do terapii skojarzonej. Zabiegi
wykonywano raz dziennie, codziennie
przez 10 kolejnych dni. Stosowano nastę-
pujące parametry zabiegowe:
– TENS konwencjonalny (czas trwania im-
pulsu – 75 μs, częstotliwość – 100 Hz),
– ultradźwięki (fala ciągła – 0,5 W/cm
2
).
Zabiegi wykonywano w pozycji leżącej.
Elektrodą czynną była głowica ultradźwię-
kowa podłączona do bieguna ujemnego
(katoda). Natomiast elektroda bierna
(anoda) ułożona była na skórze przez mo-
kry podkład. Zabieg prowadzono metodą
labilną, gdzie obszarem zabiegowym była
okolica promieniowania bólu, tzn. w przy-
padku promieniowania bólu do lewego
pośladka terapia skojarzona wykonywana
byłą na tę okolicę, natomiast anoda znaj-
dowała się przykręgosłupowo po stronie
przeciwnej. Do zabiegu wykorzystywano
żel jako środek sprzęgający. Natężenie prą-
du było dobierane subiektywnie do odczuć
pacjenta – uczucie delikatnego mrowienia,
bez efektów ruchowych ze strony mię-
śni. Czas pojedynczego zabiegu wynosił
30 minut.
Wyniki oceniano zarówno metodami
subiektywnymi, jak i obiektywnymi.
Parametrem subiektywnym było badanie
odczucia bólu. Do tego celu wykorzystano
skalę VAS (Visual Analogue Scale), która
pozwalała na określenie poziomu bólu
w 10 stopniach:
0 – brak bólu,
1 – niewielki ból występujący rzadko,
2 – niewielki ból występujący z niewiel-
kimi przerwami,
3 – stały niewielki ból,
4 – stały niewielki ból z okresowymi
nasileniami,
5 – stały umiarkowany ból ograniczający
sprawność ruchową,
6 – stały umiarkowany ból ograniczający
sprawność ruchową z okresowymi
nasileniami,
7 – stały ból narastający przy zmianie
pozycji ciała,
Materiał i metody
Badania przeprowadzono z udziałem
pacjentów Zakładu Lecznictwa Ambu-
latoryjnego Poradni Rehabilitacyjnej
w Chrzanowie. Do leczenia włączono
37 chorych (29 kobiet, 8 mężczyzn).
Wiek pacjentów wynosił średnio 51,35 lat
(29-72 lata), masa ciała chorych śred-
nio 72,52 kg (52-95 kg), wzrost średnio
166,75 cm (152-185 cm).
Podstawą kwalifikacji było badanie
przedmiotowe i podmiotowe oraz analiza
wyników badań pomocniczych (RTG,
MRI, TK). Badanie przeprowadzono
przed rozpoczęciem leczenia i po jego
zakończeniu. Osoby poddane badaniom
skarżyły się na ból o różnym natężeniu
w przebiegu choroby krążka międzykrę-
gowego na poziomie L5-S1 kręgosłupa.
Kryteria włączenia i wykluczenia uczest-
ników z badań przedstawia tabela 1. Prze-
prowadzając badanie, przed zabiegami
zwracano uwagę na rozmieszczenie
bólu bądź jego promieniowanie. Umiej-
scowienie dolegliwości przed leczeniem
przedstawia tabela 2.
Wszystkich chorych poddano zabiegom
terapii skojarzonej przy pomocy aparatów
Duoter Mini oraz Sonoter firmy Astar-ABR.
Streszczenie
W artykule omówiono wyniki oceny
skuteczności terapii skojarzonej (TENS
+ ultradźwięki) we wspomaganiu lecze-
nia pacjentów z chorobą zwyrodnienio-
wą odcinka lędźwiowo-krzyżowego
kręgosłupa. Do badań zakwalifikowa-
no 37 chorych, których poddano serii
10 zabiegów terapii skojarzonej. Po za-
kończeniu leczenia zaobserwowano
istotny wpływ zastosowanych zabie-
gów na zmniejszenie dolegliwości bó-
lowych. Stwierdzono również znaczną
poprawę zakresu ruchomości w stawie
biodrowym.
Słowa kluczowe
bóle krzyża, terapia skojarzona, TENS,
ultradźwięki
38
REHABILITACJA W PRAKTYCE 4/2008
Terapia skojarzona
W
ostatnich latach w dziedzinie fizy-
FIZYKOTERAPIA
Kryteria włączenia
Kryteria wykluczenia
Lokalizacja
Razem
• Ból promieniujący
• Dyskopatia L5-S1
• Dodatnie objawy
wskazujące na dyskopatię
• Wiek powyżej
18. roku życia
• Brak wcześniejszego
leczenia operacyjnego
• Aktualne badania RTG,
TK, MRI
• Możliwość oceny
natężenia bólu
• Zgoda na udział
w badaniach
• Dyskopatia na innym poziomie
• Brak bólu
• Inne schorzenia w obrębie kręgosłupa,
tj. kręgozmyk, złamania, guzy, choroby
reumatyczne, zespół ogona końskiego
• Kobiety w ciąży
• Wszczepiony rozrusznik serca
• Implanty metalowe
w obrębie kręgosłupa
• Ból o nieznanej etiologii
• Zmiany skórne (podrażnienia,
uszkodzenia, stan zapalny)
w miejscu aplikacji
• Zaburzenia czucia
Odcinek lędźwiowo-krzyżowy
1
Pośladek prawy
4
Pośladek lewy
2
Kończyna dolna prawa do biodra
2
Kończyna dolna lewa do biodra
1
Kończyna dolna prawa do uda
3
Kończyna dolna lewa do uda
4
Kończyna dolna prawa do kolana
1
Kończyna dolna lewa do kolana
2
Kończyna dolna prawa do łydki
3
Kończyna dolna lewa do łydki
8
Kończyna dolna prawa do stopy
4
Kończyna dolna lewa do stopy
2
Tabela 1. Kryteria doboru chorych do badania
Tabela 2. Umiejscowienie bólu przed leczeniem
8 – stały silny ból trudny do wytrzyma-
nia,
9 – stały silny ból wymagający okresowego
przyjmowania środków przeciwbólo-
wych,
10 – stały silny ból wymagający stałego
przyjmowania środków przeciwbó-
lowych.
Analizę danych obiektywnych stanowiły
zastosowane testy czynnościowe: test
Laseque’a, Bragarda i Thomsona (wyniki
podawano w stopniach, mierząc kąt zawar-
ty między kończyną a podłożem).
W celu zbadania rozkładu cech cha-
rakteryzujących wszystkich badanych
zastosowano test Kołmogorowa-Smirnowa
i Lilleforsa. Ze względu na wystarczającą
liczebność badanej populacji oraz brak
różnic pomiędzy rozkładami badanych
cech i modelu Gaussa (rozkład normalny)
porównania wyników przed i po leczeniu
dokonano za pomocą parametrycznego
testu t-studenta dla zmiennych zależnych
(poziom ufności p ≤ 0,05). Natomiast po-
równania średnich wartości testu Bragarda,
gdzie określano „dodatniość” (zaostrzenie
choroby) i „ujemność” (remisja) w stosunku
do wartości początkowej wykonano testem
chi – kwadrat NW.
się skuteczne. U wszystkich pacjentów
stwierdzono statystycznie znamienne
zmniejszenie natężenia bólu (ryc. 1) oraz
znamienną poprawę w zakresie dokona-
nych testów funkcjonalnych (ryc. 2-3).
Przed leczeniem 20 osób wykazywało
dodatni objaw Bragarda, a po zakończeniu
badań – jedynie 7 osób (p = 0,003).
wpływem terapii skojarzonej skuteczności
do tradycyjnego sposobu leczenia. Poza
tym według najnowszych zaleceń Ame-
rykańskiego Towarzystwa Ultradźwięków
terapię skojarzoną należy prowadzić, łącząc
prądy TENS lub EWN (elektrostymulację
wysokonapięciową) z ultradźwiękami
o parametrach fala zmienna 1/5, 1-3 MHz,
0,5 W/cm
2
. Parametry te są nieco odmienne
niż zastosowane przez nas w pracy, np. pod
wpływem zastosowanej fali ciągłej efekt
cieplny jest istotnie większy niż w przypad-
ku rekomendowanej fali zmiennej.
Omówienie wyników
W świetle uzyskanych wyników tera-
pia skojarzona wydaje się ciekawym
i obiecującym sposobem wspomagania
procesu leczenia bólów krzyża, ponie-
waż potwierdzają to zarówno rezultaty
subiektywne, jak i obiektywne. Oznacza
to, że możliwość poruszania głowicy ultra-
dźwiękowej i indywidualnego dawkowania
prądu elektrycznego na przebiegu nerwu
kulszowego w zależności od potrzeb
chorego jest niezmiernie pomocnym na-
rzędziem terapeutycznym, co przekłada
się na wiarygodną (randomizacja oraz
ścisłe kryteria włączenia i wykluczenia)
i dobrze zweryfikowaną statystycznie
skuteczność kliniczną.
Należy rozpatrzyć również szereg kry-
tycznych uwag odnośnie przeprowadzonego
badania i uzyskanych przez nas wyników.
Po pierwsze nie porównano rezultatów ba-
dań w stosunku do dwóch grup kontrolnych
(oddzielnie pacjenci leczeni za pomocą
ultradźwięków oraz TENS). Zatem wciąż
istnieje potrzeba odniesienia uzyskanej pod
Wnioski
Terapia skojarzona (TENS + ultradźwięki)
wydaje się obiecującą metodą leczniczą,
która pozwala na indywidualizację spo-
sobu aplikowania prądu elektrycznego
w obrębie poddanego oddziaływaniu
obszaru ciała ludzkiego. Skuteczność
terapeutyczna musi zostać zweryfikowana
i potwierdzona w obiektywnych, dobrze
zaplanowanych badaniach klinicznych,
w oparciu o rzetelne i wiarygodne porów-
nania w stosunku do grup kontrolnych,
leczonych tradycyjnie.
J
AKUB
T
ARADAJ
, M
ONIKA
F
ELIKSIK
1
,
A
NDRZEJ
F
RANEK
, E
DWARD
B
ŁASZCZAK
Katedra i Zakład Biofizyki Lekarskiej
Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
1
Zakład Lecznictwa Ambulatoryjnego
– Poradnia Rehabilitacyjna w Chrzanowie
Wyniki
Leczenie chorych z dolegliwościami
bólowymi kręgosłupa za pomocą terapii
skojarzonej (TENS + ultradźwięki) okazało
punkty
stopnie
stopnie
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
9,81
8,08
80,05
58,08
6,02
1,78
przed zabiegami
po zabiegach
przed zabiegami
po zabiegach
przed zabiegami
po zabiegach
p≤0,001
p≤0,001
p≤0,001
Ryc. 1. Średnia stopnia odczuwanego bólu według VAS
Ryc. 2. Średnia w teście Laseque’a
Ryc. 3. Średnia w teście Thomsona
REHABILITACJA W PRAKTYCE 4/2008
39
[ Pobierz całość w formacie PDF ]