Testy neurokognitywne w ...

[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Psychiatria
PRACA ORYGINALNA
tom 1, nr 2, 113–119
© Copyright 2004 Via Medica
ISSN 1732–9841
Anna Mosiołek, Bartosz Łoza
II Klinika Psychiatryczna Akademii Medycznej w Warszawie
Co mierzą testy neurokognitywne
w schizofrenii?
What can be measured with neurocognitive tests
in schizophrenia?
Abstract
Background.
Beyond the dispute over neurodevelopmental or neurodegenerative origins of schizophrenia, patients
consistently show performance disturbances on neurocognitive tests. However, the relationship between the clinical-
ly rated symptoms or factors and performance-based cognitive test scores has not been sufficiently examined.
A major research goal of this study was to validate hypothetical links between clinical and neurocognitive domains.
Material and methods.
136 schizophrenic patients (ICD-10 criteria for paranoid type) were assessed with several
neurocognitive tests related to mostly executive functioning and working memory CNS activities (WCST, Stroop,
RAVLT, RCFT, TMT-A, TMT-B, Wechsler-digits and verbal fluency). All patients were newly admitted and treated with
both typical and atypical antipsychotics. The mean daily chlorpromazine equivalent medication level was 466.6 mg.
Principal component analysis (PCA) of PANSS results with varimax normalized rotation was performed and the com-
bination of scree plot inspection and eigenvalues exceeding 1.0 were applied for the factor extraction.
Results.
Despite the application of the battery of 34 neurocognitive measurements, only mild to moderate correla-
tions with PANSS variables (totals, subscales and after dimensional transformation) were identified. Among dimen-
sions of extracted factor model, consisting of 5 dimensions (negative, positive, depressive, cognitive and disorgani-
zed), only the PANSS cognitive factor was moderately correlated in some aspects with neurocognitive scores.
Conclusion.
The PANSS cognitive factor was identified as the most specific to the results of neurocognitive
performance. However, only modestly correlated clinical ratings of PANSS with neurocognitive scores suggest that
these findings should not be conceptualized as a measurement of the common neurobiological abnormality un-
derlying clinical symptomatology.
key words:
schizophrenia, neurocognitive tests, cognitive dimension, PANSS, WCST
Wstęp
Renesans czy nowe podejście?
Częstość wykorzystania testów neurokognitywnych
w studiach nad schizofrenią wzrasta. Obecnie trud-
no byłoby znaleźć duży projekt badawczy, w któ-
rym tego typu pomiar nie byłby uwzględniony. Te-
sty neurokognitywne zdobyły stopniowo silną po-
zycję w niezależnym i równoległym obszarze ba-
dań obok podstawowej oceny klinicznej. I chociaż
funkcjonowanie poznawcze w schizofrenii stanowi
główny przedmiot zainteresowań całej nowożytnej
(czyli w przybliżeniu 100-letniej) psychiatrii, wydaje
się, że dopiero współczesne studia farmakologicz-
ne — zwłaszcza nad neuroleptykami atypowymi —
spopularyzowały ten pomiar. Przykładem tego jest
test Stroopa, który przez ostatnie 20 lat stosowano
dwukrotnie częściej niż w ciągu 50 lat jego istnie-
nia [1]. Aktualnie w największych próbach klinicz-
nych przeprowadzonych zarówno w Stanach Zjed-
noczonych (np. badanie
Measurement and Treat-
ment Research to Improve
Cognition in Schizoph-
renia
[MATRICS]), jak i w Europie (np. badanie
Eu-
ropean First
Episode Schizophrenia Trial
[EUFEST]
ocenia się standardowo wpływ leczenia na funkcje
Adres do korespondencji: dr hab. Bartosz Łoza
II Klinika Psychiatryczna Akademii Medycznej w Warszawie
ul. Kondratowicza, 803–242 Warszawa
tel. (22) 326 57 01, faks (22) 326 58 92
e-mail: bartosz.7757627@pharmanet.com.pl
www.psychiatria.viamedica.pl
113
Psychiatria 2004, tom 1, nr 2
poznawcze. Tak więc obecna pozycja wymiaru po-
znawczego jest zasługą tradycji oraz skutkiem wy-
odrębnienia go (głównie z bieguna negatywnego
schizofrenii [2]) jako potencjalnego celu nowator-
skich oddziaływań farmakoterapeutycznych [3, 4].
Niewątpliwie, w wypadku porównywalnej skutecz-
ności środków antypsychotycznych w wymiarze po-
zytywnym i nieprzekonujących wyników terapii w
wymiarze negatywnym rejestracja pierwszego „neu-
roleptyku prokognitywnego” mogłaby zmienić al-
gorytmy leczenia schizofrenii.
Czym mierzy się funkcje poznawcze?
W praktyce akademickiej dostępne są zarówno popu-
larne testy do badania funkcji poznawczych, jak i bar-
dziej rozbudowane baterie pomiarowe. Obecnie więk-
szość badań nad schizofrenią koncentruje się na dwóch
domenach neurokognitywnych: pamięci operacyjnej
oraz funkcjach wykonawczych.
Rozwiązanie wydawałoby się najprostsze — pomiar
funkcji poznawczych klasycznymi skalami inteligencji
— nie przyjęło się ze względu na odmienne zakresy
pomiarowe [5]. Z kolei objęcie pomiarami neuroko-
gnitywnymi siedmiu domen (pamięci operacyjnej,
uwagi, uczenia/pamięci słownej, uczenia/pamięci
wzrokowej, tempa procesów poznawczych, wniosko-
wania i rozwiązywania problemów oraz społecznych
funkcji poznawczych) wymaga zastosowania rozbu-
dowanych i metodologicznie spójnych narzędzi [6].
Obecnie najnowszą i obejmującą szerokie spektrum po-
miarów funkcjonowania poznawczego baterią testów
w schizofrenii jest
Neuropsychological Assessment Batte-
ry
(NAB), która kontynuuje tradycje pomiarowe baterii Hal-
steada-Reitana i stanowi — obok
Brief Assessment of Co-
gnition in Schizophrenia
(BACS) oraz skal Wechslera —
bazę dla powstającej aktualnie, poświęconej wyłącznie
badaniom w schizofrenii, baterii określanej wstępnie (wer-
sja „Beta”) jako
MATRICS Cognitive
Battery
[6].
Jednak obecna praktyka badań funkcjonowania po-
znawczego w schizofrenii, jak zobrazowano na ryci-
nie 1 (na podstawie bazy PubMed 1995 — lipiec 2004 r.),
opiera się przede wszystkim na narzędziach prostych
w zastosowaniu i — co już wspomniano — ukierun-
kowanych na ocenę pamięci operacyjnej oraz funkcji
wykonawczych. Tylko kilka testów charakteryzuje się
dużą popularnością, w tym zwłaszcza
Wisconsin Card
Sorting Test
(WCST) oraz test Stroopa.
WCST —
Wisconsin Card Sorting Test
, WMS — skale pamięci Wechslera,
Stroop — Test Stroopa, CPT —
Continuous Performance Test
, TMT A i B —
Trail Making Test A and B
, RAVLT —
Rey Auditory Verbal
Learning Test
,
N-back – test przypominania n-tej wiadomości wstecz; Giessen — test
labiryntów, wieże — strategiczne gry („Toronto”, „Londyn”, „Hanoi”)
Rycina 1.
Wykorzystywanie testów neurokognitywnych
w badaniach nad schizofrenią w latach 1995–2004 (reje-
stry PubMed, lipiec 2004 r.)
Figure 1.
Number of specific neurocognitive tests used in
schizophrenia research in 1995–2004 (PubMed, Jul 2004)
nie, czyli neuropsychofizjologicznie, charakter bardziej
pierwotny od patognomonicznych objawów klinicz-
nych. Na przykład w koncepcji „dysmetrii poznawczej”
przyjęto, że schizofrenia jest skutkiem szczególnego me-
tadeficytu neurokognitywnego oraz że ogół objawów
klinicznych, w tym również tych o obrazie dysfunkcji
poznawczej, jest jego skutkiem [7]. Wymiar poznaw-
czy schizofrenii obejmowałby więc zjawiska etiopato-
genetycznie zarówno pierwotne, jak i wtórne oraz la-
tentne i jawne klinicznie. Klasyczne objawy kliniczne
pozostawałyby bezpośrednio lub pośrednio zależne od
tych zjawisk. Mimo tego rozpowszechnionego poglą-
du nikt jednak nie postawił, jak dotąd, hipotezy, że liczba
błędów perseweracyjnych w WCST
jest diagnostycznie
znamienniejsza od urojeń. Ponadto, o ile wielokrotnie
poruszano kwestię teoretycznego znaczenia sfery po-
znawczej dla patogenezy i nozologii schizofrenii, o tyle
jej praktyczny pomiar — przy zastosowaniu najpopu-
larniejszych obecnie technik — nigdy nie został zbada-
ny pod względem metodologicznym. Intrygujące (i nie-
co drażliwe) jest pytanie, czy dokonując tradycyjnej oce-
ny klinicznej, nie „skalujemy” funkcji poznawczych le-
piej, niż dokonuje się to za pomocą tak popularnych
obecnie testów. Ponadto, nie istnieje całościowy, sca-
lający opis wzajemnych relacji jakościowych i ilościo-
wych między dysfunkcjami poznawczymi a objawami
klinicznymi w schizofrenii.
Jakie są związki testów neurokognitywnych
z obrazem klinicznym?
W większości koncepcji schizofrenii (od E. Bleulera do
N. Andreasen) zaburzenia poznawcze mają hierarchicz-
114
www.psychiatria.viamedica.pl
Anna Mosiołek, Bartosz Łoza,
Co mierzą testy neurokognitywne w schizofrenii?
Koncepcja pracy
Autorzy niniejszego artykułu, abstrahując od teore-
tycznych założeń szkół badań nad schizofrenią, prze-
prowadzili analizę związków najpopularniejszych
współcześnie testów funkcji poznawczych oraz obja-
wów klinicznych schizofrenii. Stosując najbardziej
uznane techniki pomiarowe, podejmowali próby wy-
jaśnienia relacji między dwoma obszarami badawczy-
mi w schizofrenii: klinicznym i poznawczym. W tym
celu zestawili wyniki najpopularniejszych testów neu-
rokognitywnych z obrazem klinicznym schizofrenii
opisanym za pomocą referencyjnej skali
Positive and
Negative Syndrome Scale
(PANSS) [8].
Założono uproszczenie surowych wyników PANSS za
pomocą analizy czynnikowej — w celu uzyskania bar-
dziej przejrzystego obrazu klinicznego w postaci mo-
delu wymiarowego — a następnie porównanie go
z wynikami testów neurokognitywnych.
nie w badaniach nad schizofrenią [9]. Oprócz skali
PANSS stosuje się również
Scale for the Assessment
of Positive Symptoms
(SAPS) i
Scale for the Assessment
of Negative Symptoms
(SANS) [10, 11], które nie uj-
mują jednak całościowo specyfiki obrazu klinicznego
schizofrenii. Nie można na ich podstawie określić ani
czynnika depresyjnego (afektywnego), ani — co szcze-
gólnie istotne w przypadku tej pracy — czynnika po-
znawczego.
W pracy wykorzystano następujące testy neurokogni-
tywne:
— WCST — w wersji 64-kartowej, „manualnej”,
z komputerowym opracowaniem wyników [12].
Narzędzie uważane za specyficzne diagnostycznie
do oceny pamięci operacyjnej, a ponadto do oce-
ny zaburzeń funkcji wykonawczych oraz umiejęt-
ności rozwiązywania problemów. Za najważniej-
sze pomiary w teście uważa się liczbę popełnio-
nych błędów perseweracyjnych oraz liczbę po-
prawnie ułożonych kategorii;
— Test Stroopa, w którym zastosowano odczyt 3 ta-
blic (słowa, kolory oraz „sprzeczne” kolorowe sło-
wa), a także indeks interferencji (słowa
¥
kolory/
/słowa + kolory) [1]. Poziom wykonania testu za-
leży od funkcjonowania pamięci operacyjnej,
w tym zwłaszcza od sprawnych funkcji uwagi;
—
Rey Auditory Verbal Learning Test
(RAVLT) —
umożliwia wszechstronną ocenę aspektów wer-
balnych pamięci operacyjnej. Mierzy, w innym uję-
ciu, sprawność pamięci natychmiastowej, krótko-
terminowej, a nawet długoterminowej oraz zdol-
ność uczenia się materiału słownego i jego rozpo-
znawanie;
—
Rey Complex Figure Test
(RCFT) — składa się
z zadań polegających na kopiowaniu rysunku
z natury i z pamięci; wykonanie zależy od właści-
wości wzrokowo-przestrzennych pamięci opera-
cyjnej;
— Testy Łączenia Punktów A i B (TMT
A and B,
Trail
Making Test
A
and B
). W części A łączy się kolejne
liczby, a w części B — na zmianę kolejne liczby
i litery. Ocenia się aspekty wzrokowo-przestrzenne pa-
mięci operacyjnej, ale także ogólną sprawność uwagi,
a zwłaszcza funkcjonowanie międzypółkulowe;
— Test fluencji słownej — ocenia zdolność płynnego
wypowiadania słów zaczynających się od ustalo-
nej głoski („litery”) w ciągu 1 minuty. Za wynik
przyjmuje się liczbę wypowiedzianych słów, po-
wtórzeń oraz wtrąceń;
— Test liczenia (z
Wechsler Memory Scale
) — osoby
badane mają za zadanie kolejno powtarzać cyfry:
„do przodu”, a w kolejnych seriach — „do tyłu”.
Materiał i metody
Badania przeprowadzono jednorazowo wśród cho-
rych hospitalizowanych w czterech ośrodkach woje-
wództwa lubelskiego i w jednym województwa ma-
zowieckiego. Wszyscy pacjenci zostali poinformowa-
ni o celu badania i wyrazili na nie zgodę. Do badania
kwalifikowano wyłącznie chorych z rozpoznaniem schi-
zofrenii paranoidalnej (F20) na podstawie kryteriów
Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób (ICD-10,
The
In-
ternational Statistical Classification of Diseases, and
Related Health Problems, tenth revision
), natomiast
wyłączano osoby, u których aktualnie współistniało
inne zaburzenie psychiczne lub choroba somatyczna.
Aby ujednolicić grupę, przyjęto, że uczestnicy bada-
nia powinni posiadać przynajmniej 12 lat edukacji, czyli
posiadać wykształcenie średnie. W badaniu uczestni-
czyło 136 pacjentów, w tym 70 kobiet i 66 mężczyzn
w wieku 18–60 lat. Tylko 20 badanych pozostawało
w stałych związkach (małżeństwa lub konkubinaty);
116 było stanu wolnego. Zaledwie 11 pacjentów pra-
cowało zarobkowo, 67 otrzymywało rentę, 12 korzy-
stało z zasiłków opieki społecznej, 42 pozostawało na
utrzymaniu rodziny. Średnia liczba dotychczasowych ho-
spitalizacji wynosiła wśród kobiet 6,6, a wśród mężczyzn
8,8. Średnia długość aktualnej hospitalizacji nie była istot-
nie zróżnicowana między obiema płciami (ok. 6 tygo-
dni; przy czym maksymalny czas pobytu w oddziale wy-
niósł 31 tygodni). Średnia dawka przyjmowanych neu-
roleptyków wynosiła, w przeliczeniu na ekwiwalenty
chloropromazyny, 466,6 mg (SD ± 334 mg), przy czym
udział neuroleptyków atypowych stanowił 14,7%.
Jako narzędzie referencyjne wybrano skalę PANSS,
ponieważ w ostatnich latach stosuje się ją powszech-
www.psychiatria.viamedica.pl
115
Psychiatria 2004, tom 1, nr 2
Od sprawności pamięci operacyjnej zależy szcze-
gólnie wykonanie drugiej serii zadań.
Dzięki przeprowadzonym testom zbadano szeroki za-
kres funkcjonowania poznawczego pacjentów: różne
aspekty pamięci operacyjnej, uwagi, metabolizmu in-
formacji słownych i wzrokowo-przestrzennych, czyn-
ności wykonawcze, wnioskowanie i rozwiązywanie
problemów. Szczegółowy opis neurokognitywnych
metod pomiarowych wykorzystanych w niniejszej pra-
cy polski Czytelnik może znaleźć w innych artykułach
[13, 14].
cowaniu tej skali czy wreszcie z jej bardziej współcze-
snym, 5-wymiarowym modelem, nie ujawniły znaczą-
cych związków pomiędzy obrazem klinicznym a zmien-
nymi poznawczymi w przebiegu schizofrenii.
Fakt ten nie oznacza nietrafności żadnej z zastoso-
wanych metod, natomiast relatywizuje hipotetyczną
„bezpośredniość” zależności między analizowany-
mi zmiennymi. Ponadto nie zakwestionowano czu-
łości zastosowanych metod pomiarowych. Wszyst-
kie wykorzystane testy w niniejszej pracy należą
obecnie do najpopularniejszych i przy ich użyciu
wykazywano wielokrotnie zróżnicowanie poziomu
wykonania zadań w grupach osób zdrowych i cho-
rych. Nie zbadano jednak spójności formułowanych
modeli, w ramach których aspekty kliniczne choro-
by są determinowane dysfunkcjami neurokognityw-
nymi.
Oznacza to również, że postulowana poprawa
w wymiarze poznawczym — o ile tylko zostałaby
osiągnięta w przebiegu leczenia — byłaby w znacz-
nym stopniu niezależna od elementów tradycyjnie
rozumianej poprawy obrazu klinicznego. Jest to
ważny postulat praktyczny niniejszej pracy, aby nie
uzależniać na przykład oddziaływań rehabilitacyj-
nych, treningów poznawczych czy ewentualnej far-
makoterapii „prokognitywnej” od poprawy w za-
kresie klasycznych objawów schizofrenii. Podobne
rozluźnienie praktyki klinicznej i funkcjonowania po-
znawczego obserwowano już niezależnie od wyni-
ków leczenia [15], a nawet niezależnie od jakiejkol-
wiek farmakoterapii [16].
Na podstawie niniejszego artykułu można postawić
trzy wnioski teoretycznopoznawcze. Po pierwsze,
obecnie najpopularniejsze metody pomiarowe unie-
możliwiają dowodzenie modeli neuropsychofizjolo-
gicznych typu kognitywnej dysmetrii i podobnych,
opartych na postulacie zależności jednego wymiaru
(np. klinicznego) od drugiego (np. poznawczego).
Po drugie, w prowadzeniu dalszych badań ważne jest
to, że jedynie wymiar poznawczy osiągał najsilniej-
sze — choć zarazem umiarkowane co do poziomu
— związki z częścią korelowanych wyników testów
neurokognitywnych. Ta tendencja statystyczna może
sugerować, iż będzie możliwe takie dopracowanie
metod pomiarowych obu typów (klinicznych i testo-
wych), które prowadziłoby do wzajemnego potwier-
dzenia ich narzędziowej trafności. Po trzecie, istotne
okazuje się wymiarowe przekształcanie skal, typu
PANSS, aby wyeksponować ich potencjał pomiaro-
wy dotyczący zaburzeń poznawczych. Analizując ta-
belę 2, można zauważyć, że bez zastosowania wy-
miarowego przekształcenia skal część zmienności
Statystyka
Przy zastosowaniu analizy czynnikowej założono po-
szukiwanie modelu wymiarowego PANSS z nieogra-
niczoną wstępnie liczbą czynników, przy ich wartości
własnej większej niż 1,0. Ponadto przyjęto inspekcję
w tak zwany wykres osypiska (odcięcie czynników
powyżej przegięcia na wykresie osypiska), a także ak-
ceptację tylko takich czynników, które zawierałyby
przynajmniej jeden istotny statystycznie ładunek (tj.
co najmniej 0,70). Założono rotację macierzy wyni-
ków (varimax znormalizowana).
W zakresie podstawowych celów pracy przepro-
wadzono korelacje (r-Pearsona) wyników wymia-
rowych PANSS i rezultatów pomiarów neurokogni-
tywnych.
Wyniki
Model czynnikowy PANSS
Uzyskano 5-czynnikowy model PANSS, wyjaśniający
55% zmienności obrazu klinicznego, który składa się
z następujących czynników: negatywnego, pozytyw-
nego, afektywnego, poznawczego i dezorganizacji.
Szczegółowe przyporządkowanie objawów PANSS
przedstawiono w tabeli 1.
Model czynnikowy PANSS w stosunku
do wyników testów neurokognitywnych
W tabeli 2 zaprezentowano korelacje (r-Pearsona)
między modelem 5-czynnikowym PANSS a wynikami
testów neurokognitywnych. Ponadto umieszczono
korelacje (r-Pearsona) z oryginalnymi podskalami/wy-
miarami PANSS (pozytywnym, negatywnym, ogólnym)
zgodnie z ich pierwotną definicją [8].
Dyskusja
W niniejszej pracy nie potwierdzono silnych zależno-
ści między wynikami baterii testów neurokognityw-
nych a opisem klinicznym według PANSS. Statystycz-
ne korelacje przy wykorzystaniu całkowitych rezulta-
tów PANSS oraz oryginalnym, 3-wymiarowym opra-
116
www.psychiatria.viamedica.pl
Anna Mosiołek, Bartosz Łoza,
Co mierzą testy neurokognitywne w schizofrenii?
Tabela 1.
Przyporządkowanie punktów skali PANSS 5-czynnikowemu modelowi schizofrenii na podstawie
zgromadzonych ładunków
Table 1.
PANSS scale items distribution in 5-dimensional model of schizophrenia based on the gathered
I
II
III
IV
V
Czynnik
Negatywny Pozytywny Depresyjny Poznawczy Dezorganizacji
N2 Wycofanie emocjonalne
0,85
N1 Stępienie afektywne
0,81
N4 Bierno-apatyczne
wycofanie społeczne
0,80
G16 Aktywne unikanie
kontaktów społecznych 0,73
N3 Zubożenie kontaktu 0,68
G15 Zaabsorbowanie wewnętrzne 0,58
G7 Spowolnienie ruchowe
0,52
G5 Manieryzmy i pozy
0,28
G8 Brak współpracy
0,17
P1
Urojenia
0,85
P3
Omamy
0,74
G9 Niezwykłe treści myślenia
0,68
P5
Wielkościowość
0,62
P6
Podejrzliwość
0,58
G1 Troska o zdrowie
0,73
G3 Poczucie winy
0,73
G6 Depresyjność
0,72
G2 Lęk
0,65
G4 Napięcie
0,51
G10 Dezorientacja
0,70
N7 Stereotypowe myślenie
0,69
G11 Zubożenie uwagi
0,68
N5 Trudności w myśleniu
abstrakcyjnym
0,65
P2
Dezorganizacja myślenia
koncepcyjnego
0,60
N6 Brak spontaniczności
i płynności konwersacji
0,56
G12 Brak oceny i wglądu
0,30
G13 Zaburzenie woli
0,24
P7
Wrogość
0,71
P4
Podniecenie
0,68
G14 Osłabienie kontroli impulsów
0,68
funkcji poznawczych w schizofrenii byłaby przypisa-
na wymiarowi negatywnemu, co stanowiłoby inter-
pretację mało specyficzną. Stwierdzano to również
w innych pracach [2].
RCFT, TMT A i B, testy fluencji i liczenia) oraz zmien-
ność obrazu klinicznego (PANSS) są w znacznym
stopniu niezależne u chorych na schizofrenię para-
noidalną.
2. Wymiar poznawczy schizofrenii, w ramach mo-
delu 5-czynnikowego PANSS, wykazuje względ-
nie najsilniejsze związki z rezultatami testów neu-
rokognitywnych.
Wnioski
1. Zmienność zjawisk opisywanych za pomocą skal
neurokognitywnych (WCST, Test Stroopa, RAVLT,
www.psychiatria.viamedica.pl
117
[ Pobierz całość w formacie PDF ]